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불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드종양(유암종) D37.5가 악성신생물(C20)이 아니다? 본문

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불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드종양(유암종) D37.5가 악성신생물(C20)이 아니다?

신체사정사 2018. 7. 20. 12:39
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조직검사결과지에 의한 최초 진단 C20 직장의 악성신생물


지방의 한의원에서 직장부위의 카르시노이드종양(Carcinoid tumor)로 진단 받고 그 이후 서울에 있는 00대학교병원에 입원하여 내시경적 종양 절제수술을 받고 퇴원하였다.


해당 환자는 최종적으로 병명을 직장의 악성신생물(국제질병분류번호 c20)으로 기재된 진단서를 발급 받고 보험사에 암진단 관련 보험금을 청구하였다.



한편, 00대학교 병리과 에서는 직장의 유암종을 잘 분화된 신경내분비 종양 grade1 으로서 크기 0.8센치 이고 점막층(mucosa)과 점막하층(submucosa)에 분포되어 있다는 조직병리검사결과를 바탕으로 소화기관의 행동양식 불명 또는 미사으이 신생물 D37로 분류하는 진료확인서를 발급하였다.




법원의 최종판단에서 직장의 악성신생물이 아닌 경계성종양으로 본 이유



) 이 사건 각 공제계약의 약관에서는 암 또는 경계성 종양의 정의를 한국표준질병사인분류에 따르도록 정하고 있는데, 한국표준질병사인분류에서는 직장의 경우 암은 악성신생물(c20), 경계성 종양은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(d37.5)로 분류하고 있다.

 

) 한국표준질병사인분류 제4편은 항목분류 d37에 상응하는 행동양식 분류 ‘/1’양성 또는 악성 여부가 불확실한, 경계형 악성, 낮은 악성 잠재성, 불확실한 악성 잠재성으로, 항목분류 c20에 상응하는 행동양식 분류 ‘/3’악성으로 분류하고 있는데, 직장 유암종은 악성도 아니고 양성도 아닌 모호한 행동 양식을 가지고 있고 크기가 1미만의 경우는 3% 정도로 드물지만 잠재적으로 악성의 경과를 보일 가능성, 즉 낮은 악성 잠재성이 있으므로 원고의 카르시노이드 종양은 위 행동양식 분류에 의하면 ‘/3’이 아닌 ‘/1’을 부여하는 것이 위 용어에 충실한 해석이다.

 

) 한국표준질병사인분류는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양은 형태코드 m8240/1으로, 카르시노이드 종양(충수 m8240/1 제외)에 형태코드 m8240/3으로 각 분류하고 있고, 종양은 크기, 혈관 침윤유무, 종양이 직장 근층을 침윤했는지 유무, 전이 등에 따라 악성, 양성 또는 중간형(경계성)으로 나뉘는데, 종양의 구체적 성질을 불문하고 직장의 모든 카르시노이드 종양이 형태코드 m8240/3으로 분류된다고 보면 한국표준질병사인분류상의 구분이 무의미하게 된다.

 

) 2008년 발행된 병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]’직장의 카르시노이드 종양의 경우 1이하의 경우가 2/3를 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1이하 크기의 작은 종양에 대해서는 행태코드 /1을 부여하는 것이 타당하다는 점에 의견이 일치되었다고 적혀 있다.

 

) 이 사건 각 공제계약은 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려지도록 정하고 있다. 그런데, ad 병원 병리과 의사 e은 위 수술 이후 원고의 절제병변에 대한 조직병리검사를 실시하여 2011. 11. 9. '잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1‘으로, 0.8cm × 0.6cm × 0.6cm의 크기이고 점막층(mucosa)과 점막하층(submucosa)에 분포되어 있다는 내용의 검사결과보고서를 제출하였다.

 

) e잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1으로 진단하기 위한 조건은 세포학적으로 양순하고, 종물 크기가 1cm 이내이며, 종물이 점막과 점막하층에 국한되어 있고 혈관 침윤이 없을 때 grade 1으로 진단하고, 조직병리검사상 신경내분비계 종양의 세포는 악성 혹은 양성을 분명히 판정하여 언급하기 어려우나, 과 같이 병리학적 소견을 종합하여 향후 양성의 경과를 보일 가능성이 높은 경우에는 낮은 등급을 부여하며, 원고의 경우 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 발생하였다고 보기는 어렵고, 잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1에 대하여는 2008년 발행된 병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]’에서 국제질병분류코드(icd) 코드 1을 부여하는데 240명의 국내 병리의사 중 213명의 동의하였고, 국제질병분류코드(icd) 코드 1은 한국표준질병사인분류상 코드 d 행동양식 불명 또는 미상의 신생물과 유사할 것으로 생각되며, 새로 개정된 2010년도 세계보건기구 위장관계 신경내분비성 종양의 분류에서는 잘 분화된 신경내분비성 종양 grade 1’에 대해 국제질병분류코드(icd) 코드 3을 부여하는데, 이러한 변화에 대한 국내 병리의사들의 논의는 진행 중이나 아직 합의에 도달하지 못하였고, 현재로서는 2008년 발행된 병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]’에서 합의된 내용이 통용되고 있다고 회신하였다.

 

) 원고의 주치의인 ad 병원 소화기내과 의사 f 2011. 12. 9. 위 조직병리검사결과를 기초로 원고의 병명을 한국표준질병사인분류에 따른 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(분류번호 d37)’로 최종 진단하는 내용의 진료확인서를 발급하였다.

 

) 특히, 종양이 악성인지 경계성인지는 구체적 사정을 종합하여 고도의 전문적 지식과 경험을 가지고 판단하는 영역인데, 원고의 주치의가 조직병리검사결과 등을 종합하여 원고의 병명을 직장 미상의 신생물로서 질병분류번호 d37.5에 해당한다고 진단하였고, 진단이 합리성을 결여한 것이라고 볼 근거가 없다.

 

4) 위에서 인정한 이 사건 각 공제계약의 약관과 한국표준질병사인분류에 따른 암과 경계성 종양의 분류 기준, 2008년 발행된 병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 [1]’에 따른 국내 병리의사들의 합의 내용, ad 병원 병리과 의사 e과 소화기내과 의사 f 의 진단 등을 종합하면, 원고의 질병은 한국표준질병사인분류에 따르면 행동양식 분류번호 /1이 부여되는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양으로서 직장에 있는 행동양식 불명의 신생물(d37.5)’로 정의되는 경계성 종양으로 봄이 옳다.  



조직검사지의 내용, 증권의 구성, 약관의 내용, 관련 판례의 취지변경등에 따라 

보험사의 자문소견이 경계성종양(D37.5)로 판단하여 보상 받을 수 있습니다.



현재 유암종(신경내분비종양)에 대해 의사마다 그 진단기준이 상이하고, 보험사의 자문의의 소견의 효력이 보험소비자에게 직접적으로 영향을 주는 것도 아니기 때문에,


보험사의 일방적인 자문소견으로 보험금을 지급하지 않는 것이 부당한 경우가 있기 때문에 꼭 손해사정사의 도움을 받아 문제를 해결해 나가시기 바랍니다.



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