숨은 보험금 찾아내기!

사실관계 보험가입일 전 C내과에서 만성바이러스 B형간염의 진단을 받은 뒤 이후 C내과,D내과에서 B형간염으로 총 21회 통원치료 및 1회당 28일분 정도 처방받아온 사실을 청약서에 미고지한 것으로 확인되었다. 그 후 피보험자는 서울 00대학병원에서 간세포암종 진단을 받고, p보험사에 암진단급여금,암사망보험금, 특정암진단급여금 등의 보험금을 청구하였다. 보험사는 사실관계 조사후 B형간염 진단 사실 및 치료사항을 고지하지 않은것으로 확인되어 보험계약 해지와 더불어 그 와 인과관계 있는 간암에 대한 보험금도 지급을 거절하였다. 주장사항 B형간염진단을 받고 약물처방을 받은 사실이 있으나, 계약자인 처로서는 종일 주유소에 근무하고 있어서 생계유지에 전념하였기 때문에 피보험자가 병원에 다녀오거나 약 처방을 받은 사..

#1센치이하의 유암종(Carcinoid tumor)는 경계성인가? 대한병리학회에서는 1센치이하, 근육고유층 침범여부, 림프혈관 침범여부, 세포의 비정형성, 유사분열지수를 종합하여, 해당사항이 없는 경우 경계성종양으로 볼수도 있다. 하지만, 유암종과 관련하여 그 진단에 대해서 의사마다 견해차이가 발생하고 있기 때문에 꼭 위 기준에 따라 모두 경계성종양이라고 단정할 수도 없는 현실이다. #유암종의 용어변경 신경내분비종양(NeuroEndocrineTumor) 2018년 현재, 유암종은 신경내분비종양으로 불리우고 있으며, 악성을 뛰는 경우 신경내분비암종으로 진단한다. 대장,소장,위,췌장 등의 신경내분비가 있는 곳이라면 발생할 수 있고, 그중 직장부위에 다빈도로 호발하고 있다. #보험사의 진단서 무시 C16/C1..

#경계성종양의 성격 borderline tumor 경계성종양은 그 성격이 양성과 악성의 성격을 같이 가지고 있는 종양으로안심할 수 없는 종양입니다. 경계성종양은 상피내암, 소액암과 같이 보험금의 20%~30%정도를 그 보험금 지급범위로 설정하고 있습니다. 한국표준질병분류에 의하면, 경계성종양은 행동약식 불명 또는 미상의 신생물로 표현하며, 그 범위는 d37~d48까지의 코드로 분류 합니다. #d37~d48의 범위 D37.구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물D38.중이, 호흡기관, 흉곽내기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물D39.여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물D40.남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물D41.비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물D42.수..

대부분 양성뇌종양 또는 경계성뇌종양 뇌종양은 대부분은 크기만 증가하고 악성세포를 가지고 있지 않은 양성뇌종양과경계성 뇌종양 진단이 대부분이다. 뇌종양은 두개골 내에 모든 종양을 말하고, 양성, 악성 구분 없이 위치, 등급 나이, 수술의 범위,수술후 증상등에 따라 예후가 달라 집니다. 뇌종양의 주요 증상 뇌압 상승으로 두통, 구토 증상등이 발현될 수 있고, 주위 뇌를 종양이 압박하면 그와 관련된 기능에 장애가 발생할 수 있습니다. 또한, 간질발작이나 호르몬 이상 증상이 발현되기도 합니다. 발생 부위에 따라 대뇌 전두엽의 종양은 성격의 이사으 우울증, 기억력 감퇴 두정엽에 종양이 있으면 운동감각 저하 마비, 뇌간종양은 복시, 청력소실, 안면마비, 소뇌와 뇌교각의 종양은 얼굴통증, 안면마비, 청력저하 등이 발..

간경화(간경변증)는 간의 만성적인 염증으로 인하여 간조직이 재생결절 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간의 기능이 저하되는 것을 말합니다. 원인은 만성B형간염,C형간염보균자, 과음, 간독성물질 사용 등으로 인하여 염증상태가 지속되는 경우 발생하는 것으로 보고되었습니다. 이에 대한 진단 및 치료사실이 있는 경우 보험청약시 위 사항들을 고지하여야 합니다. 다만, 치료사실이 없다거나 먼 과거에 진단된 경우, 5년 부근의 치료사항들은 그 사실을 정확하게 인지하지 못하고 고지하지 않는 경우가 발생할 수 있습니다. 대부분의 문제가 되는 유형은 첫째, 간암진단 확진된경우 암진단비의 지급에 문제가 생길 수 있습니다.둘째, 간경화, 간암의 악화로 인하여 사망한 경우 암사망 내지 질병사망보험금에 문제가 생길 수 있습니다. 고지..

우리가 흔히 부르는 암을 악성신생물이라고 표현합니다. 그 중 제자리에 머물러 있는 암종을 제자리암종 또는 상피내암이라고 불리우고 있습니다. 대장은 결장, 직장 등으로 구성되어 있고, 이 기관에 발생하는 악성종양을대장암이라고 불리 웁니다. 그 중 점막에 국한되어 있고 점막층을 벗어나지 못한 암종을 대장점막내암이라고 표현하며, 현재 의학계에서는 이 대장점막내암을 D01분류코드를 부여하는 것이일반적인 내과의사의 입장입니다. 그런데 보험에서의 D01분류코드는 상피내암에 해당하는 것으로서,약관해석상으로 보면 상피내암에 준하는 보험금만을지급받지 못하는 것으로 보입니다. 그러나 조직검사지의 결과 악성으로 변화(CARCINOMATOUS CHANGE)하는 소견이 보이거나, 또는 SUPICIOUS, SUGGESTIVE 등..

직장유암종은 대법원 판단이 여러번 나왔다! 법원의 판단이 여러번 나왔는데도 불구하고 아직까지 논란이 되고 있는 이유는 무엇일까?그것은 판결의 내용이 사례자의 진단기준, 약관의 구성, 의사의 견해, 판사의 이해도에 따라 각각다른 판결이 나왔기 때문이다. 지급판결의 주요 내용을 살펴보자! 이 사건 보험계약은 그 약관에서 ‘암’과 ‘경계성 종양’을 구분하여 그 보험금에 차이를 두고 있는 사실, 이 사건 보험계약의 약관은 ‘암’을 ‘한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 악성신생물 분류표 참조)’이라고 정의하면서 그 별표에서는 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C15~C26의 소화기관의 악성신생물을 ‘악성신생물로 분류되는 질병’으로 규정하는 한편 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의..

소변과 직접 접촉하는 이행상피세포에서 발생하는 이행상피세포암이 대부분이며 경우에 따라 편평상피세포암, 선암 및 육종이 생길수가 있습니다. 대부분 점막이나 점막하층에 국한되어 있는 표재성 방광암과 근육층을 침범한 침윤성 방광암으로 구분할 수 가 있습니다. 방광암의 경우 비록, 점막층에 국한되어 있는 비침윤성이라 하더라도 재발율이 높기 때문에 사전적 치료가 필요할 수 있습니다. 통상 병원에서는 C67로 진단하여 악성신생물코드로 진단서를 발급하고 있습니다. 반면에 그러한 진단서가 있다하더라도 병리학적 진단은 비침윤성인경우 상피내암으로 볼 수 있는 경우가 있습니다. 이를 근거로 하여 보험사에 방광의 악성신생물은 현장조사를 나오게 되는 경우가 대부분입니다. 현장조사가 나오게 되면 병원의 의무기록과 자문등을 통하여..

고지의무란 계약전 알릴의무를 의미합니다. 즉, 보험회사가 작성한 청약서에 기재된 중요한 사실을 고의 또는 중과실 없이 사실대로 고지하여야 하는 것을 의미입니다. 고지의무를 위반하게 되면 보험계약 및 보험금 관련하여 문제가 발생할 수 있습니다. 즉, 고지의무 위반이 확인되면, 보험사는 해지권을 행사할 수 있고, 그 사안과 보험금 지급사유와 인과관계가 확인되면 보험금 지급을 하지 않을 수 도 있습니다. 간암 진단비 관련하여 이런 다툼이 많이 발생할 수 있는데, 평소 건강검진상 간장질환의심소견, 알콜성 간질환소견을 받은 상태에서 보험을 가입한 경우, B형간염 보균자임이 확인되고 이를 청약서고지하지 않은경우에서와 같이 이것이 고지의무 대상인지가 불명확한 상태에서 보험사에서 고지의무위반으로 보험계약을 해지하려는 ..

위에 발생하는 종양 중에서 위장관기질종양은 희긔질환으로 분류되고 있습니다.아직 연구가 진행 중이며 진단기준에 있어서도 확립되지 않고 있습니다. 의사로부터 진단서를 발급받아 보험사에 제출하였지만 진단서에 악성으로 분류하고 있어도 경계성으로만 지급하든가, 경계성을 양성으로 지급한다든가 하는 축소 지급이 있을 수 있습니다. 하지만, 위장관기질종양은 그 발생이 점막하층에서 발생하는 경우, 크기, 유사분열지수등을 감안하여 진단을 하여야 할 것입니다. 보험약관에서는 병리학적 판단기준을 우선시 하기 때문에 조직검사결과지에 따라 그 진단이 바뀔수가 있습니다. 따라서 보험사로부터 위장관기질종양 진단 받은 경우 그 진단이 적정한지 경계성종양 또는 악성종양 진단비 대상이 되는 것은 아닌지 면밀히 검토하여야 할 것 입니다. ..