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숨은 보험금 찾아내기!
3. 위원회 판단 이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다. 가. ‘중대한 암’의 정의에 관한 약관의 해석 이 사건 보험약관 별표4에서는 ‘중대한 암’을 “악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.”고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 ② 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있다. 이와 관련해서, 피신청인은 약관상 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 ① 악성종양이 존재하고, ② 악성종양세포의 침..
어린이CI보험 보통보험 약관을 살펴보면 보험금을 지급하지 않는 사유에피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함) 산후기는 제외한다고 규정하고 있습니다. 이는 상해를 제외한 질병의 치료과정중에 의료사고 등이 아닌한 보험보상에서 제외하려는 취지에 규정한 것입니다. 즉, 통상의 임신, 출산, 산후기중에 발생할 수 있는 질병으로 인한 보험사고는 보상하지 않습니다. 다만, 그렇다 하더라도 우연하고 예견치 못한 보험사고에 대해서는 보상해야 할 것이며, 또한, 피보험자의 임신, 출산 면책약관에서 피보험자가 산모를 의미하는 것으로 해석될 여지가 있어, 피보험자가 태아인 경우 이 면책약관을 사용할 수 있는지, 더불어, 이 약관에 대한 설명이 없는 경우 보험사가 이를 주장할 수 있는지에 대하여 다툼이 있을 수 있습니다. 따라서,..
# 질문 : 어머니가 2017년 5월에 가입하시고, 2017년 11월 20일에 뇌경색(I63)으로 진단을 받았습니다. 삼성생명에 보험을 가입하고 계신데 보험금을 어느정도 받을 수 있나요? 위와 같은 전화통화를 받았습니다. # 답변: 검토사항은 뇌경색 진단에 부합하는지? 상품의 해당 담보사항은 무엇이며, 지급기준은 무엇인지? 향후 분쟁가능성은 없는지? 해당약관을 살펴보니 CI보험이었고, 급성뇌경색진단비가 특약으로 가입되어 있습니다. 진단서는 I63 뇌경색으로 진단되었음을 확인하였습니다. 그런데 특이하게 해당 특별약관은 급성뇌경색 진단비만 지급하는 상품으로 열공성 뇌경색, 혈관성 치매는 보상제외한다고 규정하고 있습니다. 또한, 본 상품은 1년이내 50%감액되는 약관 조항으로 인하여 1년이내 진단은 감액지급하..
생명보험에서 판매하는 CI상품에서 말하는 암 즉, 중대한암에서는 다음과 같이 규정하고 있습니다. #중대한암 악성종양세포가 존재하고 또한 주위조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을수 있는 악성종양을 말합니다. 단, 전암병소, 제자리암종, 경계성종양등은 보상에서 제외한다고 규정하고 있습니다. #직장유암종(직장신경내분비종양)은 악성종양? 경계성종양? 가장 논란이 많은 직장유암종은 신경내분비종양으로 변경되었습니다. 1cm 이하의 직장유암종은 병리학회내에서 경계성종양으로 보는 견해가 있습니다. 보험사는 이러한 근거를 토대로 1센치이하의 직장유암종은 경계성종양이며, 중대한 암에 해당하지 않는다고 주장하고, 조사를 실시하여, 관련 의료자문을 통해 경계성종양에 해당하는 보험금만을 지급하고 있습니다. 하지..
반갑습니다~오늘은 중대한 뇌졸중에 대하여 알아보고자 합니다.뇌졸중이면 뇌졸중이지 무슨 중대한 뇌졸중은 무엇이냐고의아해 할 수도 있습니다. 간략하게 말하면 그만큼 예후가 좋지 않은 뇌졸중이다라고 생각하시면 됩니다. 뇌졸중은 크게 뇌경색과 뇌출혈을 일컫는 말인데, 그 진단만으로는 안되고 신경학적 결손과 함께 25%에 해당하는 휴유장해가 남아야 합니다. 뇌졸중의 범위는 위 와같이 거미막하 출혈, 뇌내출혈, 비외상성 두개내출혈, 뇌경색증, 뇌전동맥의 폐색 및 협착, 대뇌동맥의 폐색및 협착을 일컫는 말이며, 한국표준질병분류코로는 I60. I61,I62,I63,I65,I66 을 말합니다. 주의할 점은 I64는 포함되지 않았습니다. CI보험에서 말하는 중대한 뇌졸중이란? 상기 병명으로 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨..