부검감정서 급성심근경색 진단비 심장동맥경화증으로 추정소견 보험금 거절?

사례의 유형

통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전 시청 중 안방 화장실 앞에 팔을 몸 아래에 깔고 쓰러진채로 발견되어 후송되었으나 사망

사체검안서에는 직접사인 급성 심장사(추정)으로 발행되었음..

보험사의 지급거절 이유

사체검안서상 급성 심장사(추정)으로 소견을 보이며, 부검결과에서도 "고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)"으로 사인을 진단하였으나,

이는 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할만한 문서 또는 기록의 증거가 없으므로 보험금 지급을 하지 않음.

사례의 해결

분쟁의 쟁점은 피보험자가 사망하여 전문의 진단방법을 기초로 할 수 없는 경우로서 피보험자가 급성심근경색(i21,i22)으로 진단 받고 있었음을 입증하는 것이다.

객관적인 검사규정은 전문의에 의한 진단방법을 의미하고, 그외 급사한 경우 피보험자에게 객관적 검사를 할 수 없는 경우 예외적인 조항에 의하여 판단하여야 한다.

따라서, 부검은 사망자의 사인을 확인하는 신뢰도 높은 검진방법이므로 부검감정서의 내용에 따라 급성심근경색 진단인지 여부에 대한 평가가 달라진다고 보아야 할 것이다.

부검결과상, 고도의 심장동맥경화증은 급성심근경색증과 거의 동의어로 해석해도 무방할 정도이므로, 급성심근경색 확정진단으로 보아야 할 것이다.

급성심근경색진단비, 사망진단서의 모호한 진단이나 부검결과 심근경색 추정 등은

보험금은 지급하여야 할 것입니다.

급격한 사망의 경우 객관적인 검사를 시행할 수 없는 경우가 많기 때문에, 사망의 경위, 기저질환 유무, 사체검안서의 내용, 부검결과의 내용을 종합적으로 판단하여,

설령 그 진단이 의증이라고 하더라도, 부차적인 예외조항에 의하여 진단확정으로 볼 사안이 존재하므로,

보험사의 일방적인 추정이라는 이유로 지급거절 당한 경우 필히 손해사정전문가의 조언및 도움을 받아 보시기 바랍니다.