고지의무위반 3년경과 또는 5년 지나면 무조건 보험보상 가능한가?

오늘은 고지의무위반에 따른 계약해지와 그와 관련된 보험금 지급여부에

대해 알아보도록 하겠습니다.

고지의무위반이라 함은 보험가입 당시 보험사에게 자신이 알고 있는 치료력에 

대하여 보험사가 중요하다고 판단되는 중요한 사항에 대하여 

알고 있는 사실 그대로 고지할 것을 상법 보험편에 의무조항으로 규정하고 있습니다.

이를 위반하였다고 하여 바로 형법을 적용받는 것은 아니라 단순히 보험계약과

보험금에 대해서 문제가 되긴하지만,

최근 보험사기방지특별법등으로 인하여 보험금을 편취목적으로 고의적 

고지의무위반은 처벌을 받을 수 있습니다.

그렇다면, 고지의무위반이 있는 상태에서 보험계약일로부터 3년이 경과하며 계약유지 및

보험금도 지급받을 수 있는 것일까요?

제척기간이 경과하였으면, 원칙적으로 보험계약을 해지 할 수 는 없으나(651조), 

이로 인하여 해지하지 못한 경우는 655조를 적용시킬 이유도 없기 때문에

보험금 지급문제는 별도의 문제로 남습니다.

최근 약관규정에 의하면 아래와 같은 조항을 볼 수 있습니다.

청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)」에 해당하는 질병으로 

과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에

는 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 사망보험금

중 해당 질병과 관련한 사망보험금 및 제1조(보험금의 지급

사유) 제2호에서 정한 고도후유장해보험금 중 해당 질병과

관련한 고도후유장해보험금을 지급하지 않습니다. 

제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라

하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 

계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단

(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약

일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

즉, 원칙적으로 가입 전 청약서에 기재된 중요한 사항으로 치료받은 사실이

있는 경우 그와 관련된 보험금을 지급하지 않겠다고 규정하고 있습니다.

위 문구만 본다면 기간에 관계없이 가입전 질병과 인과관계 있는 경우라면

관련 보험금은 지급하지 않는다고 규정하였습니다.

다만, 2번째 단서 조항에 의거하여 그러한 질병이라하더라도  청약일로부터

5년동안 추가적인 진단 및 치료사실이 없는 경우는 보장 받을 수 있는 것입니다.

상황이 이러하다면,

이런경우는 어떨까요?

가입 전 고혈압 진단으로 치료사실을 고지하지 않은 상태에서

보험계약 후 3년이 경과하였습니다.

피보험자는 꾸준한 치료사실이 존재하였고, 그 후 직접사인

심근경색증으로 사망하였습니다.

보험사에 질병사망보험금을 청구하였지만, 보험사는

고혈압과 심근경색은 인과관계가 존재하고,

또한 5년 이내에 진단 및 치료사실이 존재하므로

질병사망 보험금에 대해 부지급 결정을 하게 됩니다.

언뜻 보면 보험사의 주장이 맞는 것으로 보이나, 이러한 경우

해당조항에 대해서 해석상차이, 고혈압과 심근경색이 인과관계의 정도,

가입 전 고혈압의 치료사항, 질병사망의 담보해석에 따라

보험금 지급이 가능할 수도 있습니다.

이는 아직 유사판례 및 조정례등이 존재하지 않아

최근 분쟁이 되고 있는 영역입니다.

따라서, 필히 이러한 상태에 놓이게 된 경우 필히 보험전문가와

함께 하셔서 정당한 권리를 행사하시길 바랍니다.