휴일재해사망 보험금 약관의 구성 및 분쟁사례

재해라 함은 우연하고 외래적인 사고를 말합니다. 생명보험에서는 

이를 구체화시켜 재해분류표를 두고 있습니다. 

"재해분류표"

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병

[ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호 ]

“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서

발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.

가. 콜레라, 나. 장티푸스, 다. 파라티푸스, 라. 세균성이질, 마. 장출혈성대장균감염증,

바. A형간염

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱

악화된 경우

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우

- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 합병증을 일으키

게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는

인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

㈜ 1. ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2 의 각 호에 해당

하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다.

2. 감염병에 관한 법률이 제·개정될 경우, 보험사고 발생 당시 제·개정된 법률을 적용합니다.

교통사고, 추락사고, 약물중독, 약물부작용, 수술치료후 합병증등이 다 

재해에 속할 수 있습니다. 단 고의적인 행위는 면책사항으로서 보상이 되지 않습니다.

고의적인 자살은 원칙적으로 재해에 해당하지 않음은 명백하나, 최근 약관의 잘못된 

구성으로 인하여 재해로 볼 수 있는 일부약관은

해석으로 인하여 재해사망으로 본 것은 예외로 하겠습니다.

휴일재해사망의 약관내용(k사)

제 3조 (“휴일”의 정의)

① 이 특약에서 “휴일”이라 함은 「토요일」과 「관공서의 공휴일에 

관한 규정에 정한 공휴일」로  합니다.

                     ② 다만, 보험사고의 발생지가 국외인 경우 사고발생지의 

「토요일」, 「일요일」및 「사고발생지의 법률에 의해 관공서의 공휴일로 

지정된 날」을 “휴일”로 합니다. 

제 4조 (보험금의 지급사유)

회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 

해당되는 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 “보험금 지급 

기준표”(부표1 참조)에서 약정한 보험금을지급합니다. 

1. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 휴일에 발생한 

교통재해분류표(부표3 참조)에서 정하는 교통재해(이하 “교통재해”라 합니다

)이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 휴일일반재해사망보험금

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 휴일에 발생한 교통재해를 직접적인 원인으로 

사망하였을 때 : 휴일교통재해사망보험금

과 같이 구성하고 있습니다.

그렇다면, 재해사고는 평일에 발생하였고, 사망시점은 휴일인 경우

어느 시점으로 판단하여야 할까요?

이와 관련하여 해석은 조정례에서는 사망의원인이 되는 사고발생시점이

휴일이라면, 휴일재해로 본 사례가 있습니다.

반면에, 일부 판례에서는 사망의 원인되는 사고 발생시점이 아니라

사망시점이 휴일인 경우 휴일재해로 보아 보상하라는 

판결도 존재합니다.

아직 명확하게 대법원의 판례가 존재하지 아니하므로,

해석의 다툼이 있을 수 있겠습니다.

따라서, 보험사로부터 휴일재해사망으로 볼 수 있음에도 불구하고 

보험금을 지급 거절당한 경우에는 필히 보험전문가의

도움을 받으시기 바랍니다.