I69.1 만성출혈병변 또는 해면상혈관종 Q28.3 진단 받은 경우 뇌혈관질환 진단비 지급 대상인가?

 

병원에서 핵자기 공명영상법(MRI) 촬영을 하였는데, 그 결과 좌측 내 전두엽에 '점상 출혈' 소견이 보이자, 같은 병원 의사 E은 '뇌내출혈의 후유증, 상세불명의 후유증(I69.119)'이라는 '임상적 진단을 받고,

 

대학병원에서 추가적으로  핵자기 공명영상법(MRI) 등의 촬영을 하고는 같은 병원 의사 G으로부터 '만성출혈병변(I69.119) 혹은 해면상혈관종(Q28.3)'이라는 진단명과 함께 '해면상혈관종보다는 만성출혈병변일 가능성이 높을 것으로 사료된다.'는 임상소견을 받았다.

 

이를 근거로, 보험금을 청구하자 보험사의 의료자문의는 

 

분류표 기재 뇌혈관으로 진단하기 위한 신경학적 결손은 없는 것으로 추정되고, 분류표 기재 뇌혈관으로 확정 진단을 할 수는 없으며, 뇌내출혈의 후유증으로 판단을 하여도 이러한 소견은 임상적으로 전혀 의미가 없는 것으로서, 원고에 해당하는 분류표 상 뇌혈관질환 질병분류코드는 없을 것으로 추정된다'는 의견을 제시하였다.

 

보험사는 이를 근거로

 

 

분류표 상의 뇌혈관질환으로 코드 부여가 불가능한 상태여서 이 사건 보험금 지급 요건에 해당하지 않는다. 또 이 사건 보험계약에 따르면, 의사에 의하여 뇌혈관질환으로 확정 진단이 되어야 하는데, 확정 진단이 된 적이 없으므로, 이 점에서도 이 사건 보험금 지급 요건에 해당하지 않는다. 라고 주장한다.

 

위 분류표 상 뇌혈관질환으로 확정 진단을 받았는지에 관한 판단

 

위 분류표 상 뇌혈관질환을 앓았다는 사실에 관한 확정 진단을 받았다는 증명은 있는지에 관하여 살피건대, 위에서 살핀 바와 같이 원고가 확정된 진단을 받은 적은 없음이 명백하므로, 그러한 확정 진단을 받은 사실을 이유로 이 사건 보험금의 지급을 명할 수도 없다 하겠다.

비록 D병원에서 발행한 진단서에 '임상진단'이라고 기재되어 있기는 하지만, 위 진단은 적절한 검사를 받고 전문의의 판독에 기초하여 이루어진 진단이므로 이는 확정 진단이라고 보아야 한다고 주장하나, 위 진단서를 발행한 의사 E이 이 법원의 사실조회에 대하여 '위 진단은 확정 진단이 아니다.'라고 명백히 한 점에 비추어 보면, 이를 가지고 확정 진단이라고 볼 수는 없다 하겠다.

D병원 및 전남대병원에서 뇌혈관질환 진단을 받았고, 보험약관에서 뇌출혈 진단을 위한 검사방법이나 진단방법을 요구하는 규정을 하고 있어도 피고가 원고에게 보험약관을 교부 및 설명하지 아니하였으므로 보험약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없는 것이니, 확정 진단이 아니라 임상 진단을 받았어도 이 사건 보험금 지급요건을 충족하는 진단을 받은 것이라고 보아야 한다는 취지의 주장을 하고 있으나, 보험청약서에 이 사건 보험에서 지급하는 보험사고의 이름으로 기재된 명칭만 보아도 '뇌혈관질환진단비'인바, 그렇다면 일반인의 상식적인 판단에 의하더라도, 그 '진단' 이라는 것은 확정된 진단을 의미한다고 보지 않을 수 없다 하겠으므로, 확정 진단이 아니라 임상적 진단만을 이유로 이 사건 보험금을 지급하여야 한다는 원고의 주장은 받아들일 수 없다 할 것이다. 라고 판시한 바 있다.

 

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뇌혈관 질환 진단비의 경우, 그 증상이 경미하거나 발견되지 않고, 우연히 판독상 관찰될 수 있으며, 이러한 상태의 의학적 판단에 있어 자문의마다 각기 다른 판단을 할 수 있습니다.

 

뇌혈관질환 진단비는 I60~I69까지의 뇌혈관질환을 말하는 데, 뇌졸중보다 경미한 정도의 혈관질환에 대해서 별도의 규정이 없는데도 불구하고, 신경학적 결손이 없다거나, 해당 병변은 노화에 의해 누구나 있을 수 있다거나, 단순한 두통 내지 검사사 이상소견으로만 치부해버리는 진단 때문에,

 

뇌혈관 진단비를 지급 거절하는 경우가 있으나, 그러한 판단은 결국 약관에 규정된 질병분류에 해당하는지 따져보아야 하고, 주치의의 의학적 판단에 상당한 오류가 없는 이상 인정되어야 할 것 입니다.