D01 대장제자리암종 암진단비 보험금 !

 이 사건 보험약관 제3조에 의하면 ‘암’은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성신생물분류표’)을 말하고, 별표 7(악성신생물분류표)에서는 분류번호 C15~C16의 소화기관의 악성신생물을 규정하고 있으며, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다. 한편 제4조 제1항에 의하면, ‘상피내암’은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물분류표’)을 말하고, 별표 9(상피내의 신생물분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내암종을 상피내의 신생물로 규정하고 있다. 그리고 앞서 본 바와 같이 암과 상피내암 여부에 따라 암치료자금과 수술자금을 달리 지급하고 있다.

 

원고는 2006. 3. 30. ○○○병원에 입원하여 대장 내의 용종을 제거하는 수술을 받았고, 같은 날 위 병원의 해부병리과 전문의 소외 2는 용종절제술로 얻은 결장에 관하여 현미경을 기초로 조직검사를 실시한 다음, ‘용종절제술로 얻은 결장은 관상 선종에서 발생한 선암으로서, 분화가 잘 되어 있으며, 점막 내에 한정되어 있고, 림프혈관의 종양 색전이 없으며, 절제 변연부에 암세포가 없다{Large intestine, colon, polypectomy : adenocarcinoma, well differentiated, arising from tubular adenoma, with 1) confinement within mucosa, 2) no lymphovascular tumor emboli, 3) clear resection margin}’는 내용의 외과병리보고서를 작성하였다.

 

 

그 후 원고의 주치의이자 소화기내과 전문의인 소외 3은 2006. 4. 2. 위와 같은 외과병리보고서를 토대로 원고의 최종적인 병명을 ‘대장암(질병코드 C18.7)’으로 기재한 진단서를 작성하여 원고에게 교부하였다. 또 제1심 및 당심 법원의 사실조회에 대하여 위 소외 3은 ‘관상선종에서 발생한 종양이 상피내암(D코드)이 아닌 악성종양(C코드)으로 보아야 하는 근거는, 신생물에 대한 5단위 행동양식분류번호에 의할 때 관상선종에서 생긴 악성종양은 M-8210/3으로 분류되고, /3으로 진단된 종양은 악성원발암(C코드)으로 진단하는 것이 적절하다’는 취지의 회신을 하였다. 한편, 신생물에 대한 5단위 행동양식분류번호에 의하면, ‘/2’는 상피내암종(Carcinoma in situ), ‘/3’은 악성, 원발부위(Malignant, primary site)이다.

 

(4) 피고로부터 원고의 질병에 관하여 자문을 의뢰받은 카톨릭의대성모병원 병리과 전문의 소외 4 교수는 ‘원고의 질병이 대장선종에서 발생한 선암으로서 상피내암에 해당하고 그 질병코드는 D01.1이다’라는 취지의 소견을 밝혔고, 당심 법원의 국립암센터원장에 대한 사실조회에 대하여 대장외과 전문의 소외 5는 ‘대장암을 제외한 다른 암에서 상피내암(carcinoma in situ)은 기저막을 뚫지 않은 암(intraepithelial carcinoma)만을 지칭하나, 대장암에서는 다른 소화 장기와 달리 기저막만을 침범하더라도 림프절로의 전이의 위험이 거의 없어 점막내암(intramucosal carcinoma)을 포함하여 지칭하므로, 대장암에서는 intraepithelial carcinoma와 intramucosal carcinoma을 모두 합쳐 상피내암(carcinoma in situ)이라고 하고, 대장암은 점막근육판(muscularis mucosae)을 뚫고 점막하층(submucosa)까지 침범한 단계를 말한다. 원고의 진단명은 점막내암(intramucosal carcinoma)으로 국제질병분류코드 D01.0의 상피내암에 해당한다(2009. 2. 9.자 회신)’, ‘1997.경 미국에서는 현재의 기준과 같이 점막내암을 상피내암으로 규정하고 있었지만 일본의 대장암 취급규약은 점막내암을 상피내암이 아닌 암으로 규정하고 있었고, 당시 국내에서 일본의 대장암 취급규약을 많이 따르고 있었기 때문에 점막내암을 암으로 진단했을 가능성이 있었다. 그런데 2002년 이후 미국 분류법이 국내에 보편화된 상황이었고 대장암 병리보고서 기재사항 표준화 논의가 2005. 3.부터 2005. 11.까지 진행되었으므로, 2006. 2.경에는 병원에 따라 진단이 달라질 수 있었다(2009. 5. 11.자 회신)’는 취지의 소견을 보였다.

 

(5) 1988. 작성된 ‘한국인 대장암 취급지침서’에는 상피내암(carcinoma in situ)을 Tis로, 점막내암(암세포가 점막내에 머물고 점막하층에 미치지 못한 상태)을 T1a로 분류하고 점막내암을 대장암 1기에 해당하는 것으로 보고 있는 반면, 대한병리학회 소화기병리연구회에서 2006. 4. 10. 발표한 ‘대장암 병리보고서 기재사항 표준화 ’주1)와 2008. 5. 21. 발표한 ‘병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 ’주2)에 의하면, 위 ‘한국인 대장암 취급지침서’는 일본의 대장암 취급규약을 따르고 있었는데 그동안 개정이 이루어지지 않았기 때문에 현재 국내 표준화 지침서로 사용하기는 부적절하다고 하고, 일본에서는 상피내암종을 인정하지 않고 점막내암종에 포함시키나, WHO 분류에서는 상피내암종과 점막내암종 모두 전이될 위험성이 사실상 없다는 이유로 고도 이형성으로 분류하는바, 국내에서 어떤 기준을 따르느냐에 따라 진단이 달라질 수 있으나, 고유층 침윤이 있는 암종이라도 점막층에 국한된 경우에는 위암의 T병기와 달리 Tis로 규정하므로 이에 따라 /2(상피내암종)를 부여하는 것에 의견 일치를 이루었다면서, 점막내암(intramucosal carcinoma)의 경우 위암과 달리 /2로 분류할 것을 제안하였다.

 

나. 판단

 

(1) 원고의 경우 대장내의 선암이 상피세포 외에 점막고유층까지 침범하였으나, 대장의 경우 다른 소화기관과는 달리 점막내암이 점막하층을 뚫지 않은 상태에서는 전이될 위험성이 거의 없어 대장암에 포함되지 않으므로, 원고의 질병이 이 사건 약관 별표 7 소정의 소화기관의 악성신생물에 해당한다고 할 수 없다.

 

(2) 이에 대하여 원고는, 점막내암이 대장암에 해당하는지 여부는 위 논문이 발표되기 전인 원고가 이 사건 보험에 가입할 당시(1997. 11. 12.) 또는 점막내암으로 진단받은 당시(2006. 2.경)를 기준으로 판단해야 한다고 주장하나, 이 사건 보험약관은 피보험자가 암 또는 상피내암으로 진단확정시 보험금을 지급하도록 하고 있으므로, 대장암인지 여부는 진단 당시의 의학적 기술수준과 자료를 기초로 전문의에 의해서 판단되어야 한다고 볼 것이고, 원고 주장의 시점이라 하더라도 점막내암이 대장암에 해당한다는 진단이 나오리라고 단정할 수도 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.

 

(3) 또 원고는, 대한병리학회 소화기병리연구회에서 2006. 4. 10. 위 논문을 발표함으로써 종래 점막내암이 대장암에 포함된다고 보던 의학적 기준이 상피내암에 포함되는 것으로 변경되었다면서, 위와 같은 의학적 기준의 변경은 보험약관의 중요한 내용으로서 피고가 설명의무를 해태하였으므로 약관의 내용에 포함되어서는 안된다고 주장하나, 앞서 본 바에 의하면, 종래 국내에서 대장의 점막내암이 대장암에 포함되는지 여부에 관하여 의사들마다 진단이 엇갈리고 있어 위 논문을 계기로 통일적인 기준이 마련된 것일 뿐 의학적 기준이 변경된 것으로 보기 어렵고, 이 사건 약관 별표 7과 별표 9에서는 암 내지 상피내 신생물의 분류는 WHO의 권고에 따라 제10차 국제질병분류(ICD)를 근거로 한 제3차 한국표준질병사인분류를 따르고 있는데, 원고에 대한 진단 당시의 WHO 분류에서는 상피내암종과 점막내암종 모두 악성신생물이 아닌 고도 이형성으로 분류하고 있어 이 사건 약관에 적용되던 의학적 기준이 변경되었다고 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장도 이유 없다.

 

(4) 따라서, 원고의 질병은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류상 상피내암에 해당한다 할 것이므로, 위 질병이 위 기본분류상 악성신생물인 대장암에 해당함을 전제로 한 원고의 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

 

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대장제자리암종 D01 진단받고 암진단비 전액 받지 못한 경우 꼭 상담을 받아보시기 바랍니다.