숨은 보험금 찾아내기!

이 사건 보험약관 제3조에 의하면 ‘암’은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성신생물분류표’)을 말하고, 별표 7(악성신생물분류표)에서는 분류번호 C15~C16의 소화기관의 악성신생물을 규정하고 있으며, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다. 한편 제4조 제1항에 의하면, ‘상피내암’은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물분류표’)을 말하고, 별표 9(상피내의 신생물분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화..

이 사건 보험약관 제3조에 의하면 ‘암’은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성신생물분류표’)을 말하고, 별표 7(악성신생물분류표)에서는 분류번호 C15~C16의 소화기관의 악성신생물을 규정하고 있으며, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다. 한편 제4조 제1항에 의하면, ‘상피내암’은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물분류표’)을 말하고, 별표 9(상피내의 신생물분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화..

이 사건 보험약관 제3조에 의하면 ‘암’은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성신생물분류표’)을 말하고, 별표 7(악성신생물분류표)에서는 분류번호 C15~C16의 소화기관의 악성신생물을 규정하고 있으며, 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다. 한편 제4조 제1항에 의하면, ‘상피내암’은 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ‘상피내의 신생물분류표’)을 말하고, 별표 9(상피내의 신생물분류표)에서는 분류번호 D01의 기타 및 상세불명의 소화..

피막형성형 유두상 암종(encapsulated papillary carcinoma ) 는 표기와 달리, 피막안에 존재하여 제자리암으로 분류되고 있으나, 해당 암종의 특성에 따라 일부, 악성신생물로 보아야 하는 경우가 있습니다.

연골모세포종 연골모세포종은 뼈의 끝에서 증식하는 드문 종양입니다. 이는 보통 10세~20세에 발생합니다. 이 종양은 통증을 야기하여 그 존재를 발견하게 될 수 있습니다. 연골모세포종을 진단하기 위해 의사는 X-레이를 촬영하고 자기공명영상(MRI)과 같은 다른 영상 검사를 시행할 수 있습니다. 또한 의사는 조직 검체를 떼어 현미경으로 검사합니다(생검). 치료하지 않으면 이 종양이 계속해서 자라면서 뼈와 관절을 파괴할 수 있습니다. 그러므로 치료는 외과적 제거 및 이로 인한 결손을 채우기 위한 뼈 이식(한 뼈에서 다른 뼈로의 뼈 조직 이식) 사용으로 이루어집니다. 이식물은 자신의 골반으로부터 제거한 뼈(자가이식), 다른 사람의 가공뼈 조직(동종이식) 또는 합성 뼈 대체물일 수 있습니다. 가끔 이 종양은 수술..

병원에서 핵자기 공명영상법(MRI) 촬영을 하였는데, 그 결과 좌측 내 전두엽에 '점상 출혈' 소견이 보이자, 같은 병원 의사 E은 '뇌내출혈의 후유증, 상세불명의 후유증(I69.119)'이라는 '임상적 진단을 받고, 대학병원에서 추가적으로 핵자기 공명영상법(MRI) 등의 촬영을 하고는 같은 병원 의사 G으로부터 '만성출혈병변(I69.119) 혹은 해면상혈관종(Q28.3)'이라는 진단명과 함께 '해면상혈관종보다는 만성출혈병변일 가능성이 높을 것으로 사료된다.'는 임상소견을 받았다. 이를 근거로, 보험금을 청구하자 보험사의 의료자문의는 분류표 기재 뇌혈관으로 진단하기 위한 신경학적 결손은 없는 것으로 추정되고, 분류표 기재 뇌혈관으로 확정 진단을 할 수는 없으며, 뇌내출혈의 후유증으로 판단을 하여도 이러한..

병리과 의사 D는 2018. 9. 13. 'r/o EGC' 내지 'suggestive of External margine zone lymphoma of MALT'이라고 하여 초기 위암 의증, 위말트종 의증̇ ̇이라고 판독하였다. 최종진단 병명을 '점막 관련 림프모양조직의 림프절 외 변연부 B-세포림프종(MALT-lymphoma)'(이하 '말토마'라고 한다)으로 한 진단서를 발급하였다. 말토마는 국제질병분류코드 C88.4로, 제5차 한국표준질병사인분류 이후 한국표준질병사인분류에 포함되어 악성신생물로 분류되고 있고, 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암, HIV 관련 암, 악성흑생종 이외의 피부암, 전암병소 및 상피내 암, 신체 부위와 관계없이 병리학적으로 양성종양인 경우에 해당하지 않아, 이 사건 보험계..

위장관기질종양은 소화기관 어디에나 생길 수 있으며, 특히 위에서 가장많이 발생하는 종양이다. 해당 종양에 관하여 의학단체마다 별도의 진단기준을 통하여 악성도를 평가하여 왔다. 해당종양의 병리학적 특성에 따른 악성도가 의사마다 각기 다른판단을 하는 경우, 그 판단에 따라서 보험금의 규모가 달라진다. 현재 위장관 기질종양을 악성으로 평가하는 경우, C16 위의 악성신생물, 경계성종양으로 평가하는 경우, D37.1로 분류 한다. 해당 질병분류에 따라 암보험금의 지급규모가 다르다 보니 분쟁이 생기기 마련이다. 물론 객관적으로 담당의사의 소견을 요청 또는 의료자문에 의하여 판단할 수 있겠지만, 진단서가 경계성종양으로 판단되거나, 양성종양으로 판단된 경우에는 해당종양이 악성신생물임을 별도로 입증하여야 합니다. 위장..