위체부의 유암종(신경내분비세포종양) CI보험 미지급건 손해사정 사례

유암종의 악성신생물의 인정여부에 대하여 아직까지도 보험사와의 분쟁이 계속되고 있습니다. 그 중 가장 최근에 처리한 건에 대한 사례를 소개하고자 합니다.

사례자의 경우 타 손해사정에 의해 2015년 2월 경 위체부의 신경내분비세포종양 진단 받으시고, 손해사정 실시 후 일반암 보험금에 대하여는 지급 받으셨으나,

CI보험의 중대한질병에는 해당하지 않는 다며, 경계성에 해당하는 보험금만을 지급받고 계시다가 2018년 다시 보험금을 수령할 수 있는지 문의가 들어와 2차 손해사정을 하게된 케이스 입니다.

통상 소화기관 위, 대장 등의 종양의 발견은 1차 검진기관의 내시경상 발견되는 경우가 많고, 그 이후 대학병원급에 전원하여 수술 및 최종 진단을 받게 됩니다.

사례자는 1차 검진기관에서 조직생검 검사결과 Suggestive carcinoid tumor(유암종 의심)으로 전원되어 대학병원에서 내시경 및 조직생검 재실시결과 크기 0.4센치의 Neuroendocrine tumor, grade1(carcinoid tumor)로 확인되었습니다.

이를 근거로 발행된 진단서를 살펴보면,

최종 신경내분비세포종양 C16.19로 표기되었습니다.

지금까지의 상황으로만 보면 악성신생물로 인정하고, CI보험의 중대한 질병에도 해당되어 무리 없이 보험사가 보험금을 지급할 것으로 보여집니다만,

S생명의 보험사는 그렇게 하지 않았습니다. 이유는 병리학회 자문결과, 혈관침윤, 주위조직침윤이 보이지 않고, 약관에서 규정하는 중대한 질병에 해당하지 않는다는 이유로 말입니다.

즉, "중대한암" 악성종양세포가 존재하고 또한 주위조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양에 해당하지 않는다는 것이지요~!

일차적으로 해당 주치의 소견을 징구해보려고 하였으나, 담당주치의의 소견거부로 인하여, 의무기록과 진단서, 기존유사사례,의학적논문등을 토대로 손해사정서를 작성하였습니다.

즉, S생명에서 주장하는 약관의 규정 "중대한암"에 해당하는지, 신경내분비세포종양의 특성과 위체부에서 발견되는 경우 악성으로 볼 수 있는지,

해당 주치의의 진단의 적정성과, 한국표준질병사인분류에서 정한 악성신생물의 성격을 토대로 하여 보정서를 제출하였습니다.

최종적으로 2달여간의 지루한 공방 끝에 CI보험 암진단급여금을 전액 수령할 수 있었습니다.

직장, 결장,췌장, 십이지장등에 발생하는 유암종은 꼭 암진단비, CI보험의 지급대상이 될 수 있는지 보험사에서 거절하더라도 재검토및 상담 받아보시기 바랍니다.