CI보험 중대한 질병에 직장의 신경내분비종양이 포함되는지 여부

3. 위원회 판단

 

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

 

가. ‘중대한 암’의 정의에 관한 약관의 해석

 

이 사건 보험약관 별표4에서는 ‘중대한 암’을 “악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.”고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 ② 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있다. 이와 관련해서, 피신청인은 약관상 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 ① 악성종양이 존재하고, ② 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 실제로 발생해야 한다고 주장하고 있다.

 

그런데, ｢주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징｣이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고, 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 정의·진단하는 것인바, 침윤파괴적 증식이라는 특징이 전제되지 않는다면 악성종양으로 진단될 여지가 없다. 즉, 악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징을 가진다. 이러한 점에 비추어 보면, 약관상 ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양’ 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것에 불과하다.

 

또한, ‘중대한 암’을 정의한 약관의 문언을 살펴볼 때, 약관에서는 침윤파괴적 증식으로 ’특징지을 수 있는‘이라고 정하고 있을 뿐 침윤파괴적으로 ’증식한‘이라고 정하고 있지 않고, 침윤파괴적 증식은 악성종양세포의 일반적인 특징으로서, 조직검사 등을 통해 진단하는 과정에서 주위 조직으로 침윤파괴적 증식 현상이 발생하지 않은 경우에도 세포병리학적 검사를 통하여 악성종양으로 진단하는 것이 충분히 가능한 상황에서, 피신청인의 주장처럼 진단 시점에 악성종양세포가 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적 증식을 하고 있어야 한다고 약관을 제한 해석할 근거가 전혀 없다.

 

이러한 점에 비추어 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 약관의 문언을 객관적·합리적으로 해석하면(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 등 참조), 피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에, 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않는 한 ’중대한 암‘에 해당한다고 해석함이 상당하다.

 

설령 ‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’이라는 부분이 주위 조직으로 침윤파괴적으로 ‘증식할 수 있는’이라는 의미 외에 ‘증식한’이라는 의미로도 해석될 수 있다 하여도, 약관 조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있는 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조), 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 악성종양의 존재만 인정되면 약관상 제외대상에 해당하지 않는 한 중대한 암에 해당한다고 해석하는 것이 작성자 불이익 원칙에 부합한다.

이하에서는 위와 같은 약관 해석을 전제로 신청인의 직장 신경내분비종양이 약관상 ‘중대한 암’에 해당하는지에 관해 살펴보기로 한다.

 

나. 신청인의 직장 신경내분비종양이 ‘중대한 암’에 해당하는지 여부

 

(1) 신청인이 암으로 진단확정되었는지 여부

이 사건 보험약관(별표4 I. 제4항)은 “암의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다.”고 정하고 있다. 이와 같은 약관에서는 ① 암으로 진단확정하기 위한 검사를 조직검사 등 약관에서 정한 방법으로 제한하고 있고, ② 동 검사결과에 기해 암으로 진단할 수 있는 자를 전문의사의 자격을 가진 자 중에서 해부병리 전문의사나 임상병리 전문의사로 제한하고 있으므로, 이 사건에서 신청인이 약관에서 정한 기준을 충족하는 병리학적 진단을 통해 암으로 진단되었다면 ‘암의 진단확정’을 받은 것으로 보아야 한다.

 

한편, 신청인에 대한 조직검사 결과에서는 신청인의 종양을 ‘신경내분비종양 Grade 1’이라고 한 다음, ‘제7차 한국표준질병사인분류 및 WHO의 제4차 소화기종양분류에 따른 형태학적 분류는 /3’이라고 기재되어 있는데, 제7차 한국표준질병사인분류 및 WHO의 제4차 소화기종양분류에서 ① 신경내분비종양의 'Grade 1'과 'Grade 2'를 악성종양으로 분류하고 있고, ② 형태학적 분류코드 중 ‘/3’과 ‘/6’을 악성신생물로 분류하고 있는 점이 확인된다.

 

앞에서 살펴본 바와 같이 ① 신청인에 대한 수술 전·후 조직검사를 통하여 진단하였으므로 이는 약관에서 정한 검사 방법에 의해 검사를 한 것에 해당하고, ② 조직검사 결과에 기하여 이 사건 보험약관에서 암을 진단확정할 수 있는 전문의사로 정한 해부병리 전문의사 ‘이〇〇’이 신청인의 직장 신경내분비종양을 악성종양으로 진단하였다. 따라서 신청인은 약관에서 정하는 병리학적 진단에 의해 암으로 진단확정되었다고 보아야 한다.

 

(2) 약관상 ‘중대한 암’에서 제외되는 경계성종양에 해당하는지 여부

 

피신청인은 신청인의 직장 신경내분비종양이 보험금 지급사유인 ‘중대한 암’에서 제외되는 ‘경계성 종양’에 해당한다고 주장하고 있는바 이에 관해서 살펴보기로 한다.

 

경계성 종양(Borderline tumor)이란 악성종양과 양성종양 중 어디에 속하는지 명확히 구별할 수 없는 경계(borderline)에 있는 종양으로, WHO는 이를 악성신생물과 구분하여 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물’로 분류하고 형태학적 분류코드로 ‘/1’을 부여하며, 한국표준질병·사인분류 또한 WHO의 분류를 따르고 있다. 즉, 경계성종양은 악성종양에 포함되는 개념이 아니라 구분되는 개념으로서, 악성종양에 해당한다고 진단된 경우라면 당연히 경계성종양에 해당하지 아니한다. 앞서 본 것과 같이 신청인은 악성종양으로 진단확정되었으므로, 신청인의 질병이 경계성종양에 해당한다고 볼 여지가 없다.

 

이와 관련하여 피신청인은 신청인에 대한 〇〇병원의 악성종양 진단이 잘못된 것이고 경계성종양으로 진단하여야 한다는 취지로 주장하고 있는 것으로 보이는데, 이 사건 보험약관은 악성종양과 경계성종양의 정의 조항을 두지 않고 있고 악성종양인 암의 진단 방법과 진단의의 자격만을 정하고 있으므로, 약관에서 정한 자격을 갖춘 의사에 의하여 약관에서 정한 방법에 따라 악성종양으로 진단되었다면 그 자체로 약관상 악성종양(암)의 확정진단을 받은 것으로 보아야 한다.

 

따라서 신청인의 직장 신경내분비종양은 보험금 지급사유인 ‘중대한 암’에서 제외되는 ‘경계성 종양’에 해당하지 않는다.

 

(3) 신청인의 악성종양이 주위 조직으로 침윤파괴되었는지 여부

 

앞서 살핀 것과 같이 피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에, 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않는 한 ’중대한 암‘에 해당하고 그 악성종양이 진단 시점 현재 실제로 주위 조직으로 침윤파괴된 점이 확인되어야 하는 것은 아니다.

 

설령 피신청인 주장과 같이 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 악성종양이 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 인정되어야 한다고 가정하더라도, 신청인에 대한 조직검사 결과 등에 의하면, 신청인의 직장 신경내분비종양은 점막고유층과 점막하층에 걸쳐 있어 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 확인된다.

 

이와 관련하여 피신청인이 시행한 의료자문 회신서를 보면 혈관 및 근육층 침윤이 없다는 등의 이유로 신청인의 직장 신경내분비종양이 악성종양이 아닌 경계성종양에 해당한다고 기재되어 있고, 피신청인은 이러한 의료자문회신에 근거하여 신청인의 직장 신경내분비종양이 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 확인되지 않는다는 취지로 주장하는 것으로 보인다. 그러나 약관상 ‘중대한 암’의 요건은 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식’이라고 되어 있을 뿐 악성종양세포가 혈관 및 근육층으로 침윤되어야 한다고 정하고 있지 않고, 별표4 중대한 질병의 정의에서는 중대한 암에 해당하지 않는 악성종양에 대하여 열거하면서 ‘악성흑색종 중 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우’, ‘초기갑상샘암(초기갑상샘암이란 암 종괴의 크기가 2.0cm 미만으로서 림프절 전이나 원격전이가 없는 모든 갑상샘암을 말합니다)’라고 정하여, 악성종양세포의 침윤 정도 등을 기준으로 ‘중대한 암’에서 제외하는 경우에는 이를 구체적으로 명시하고 있는 점에 비추어 보면, ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직’ 부분은 악성종양세포가 최초 발생한 조직의 주위 조직 모두를 의미하는 것이지 혈관 및 근육층 등 특정 조직을 의미하는 것으로 볼 수 없다.

 

따라서 신청인의 직장 신경내분비종양은 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 인정되는바, 피신청인의 주장에 따르더라도 신청인은 중대한 암으로 진단되었다고 봄이 타당하다.