심근경색 추정 사망시 심근경색 진단비 문제사안에 대한 분석~!

사망진단서, 사체검안서의 사망원인...

심장질환 환자의 경우 급사의 가능성이 매우 농후 합니다.

즉, 골든타임 이전에 응급처치를 받지 못하면, 병원 응급실 

도착전에 사망하는 경우가 다분 합니다.

또한, 실질적으로 검사를 시행하지 못하고 사망하여 부검없이

원인을 파악하지 못한채 장례를 치르는 경우도 많습니다.

그에 따라 사망의 과정 내지 정확한 상태를 모르는 검안의사도

사망의 원인을 정확하게 밝히지 못하고 추정(의증)

또는 사인불명 등으로 표현하게 됩니다.

사망진단서에 기록된 심근경색(추정)

심근경색 진단비는 각종검사를 통하여 확정진단을 받을 것으로

요구하고 있는것이 일반적인 진단의 요건 입니다.

따라서, 의사로 부터 급성심근경색 최종진단(I21)을 받았다면 

보험금 지급은 당연한 것 입니다만,

추정진단을 받게되면, 각종검사결과는 어떠했는지, 증상은 어떠했는지

등에 대해 보험조사가 나오게 됩니다.

각종 동의서를 받고 자문등을 통하여 확정진단이 아니라거나 검사

가 부족하여 심근경색이라 볼 수 없다거나

협심증 내지 동맥협착, 동맥경화 정도에 지나지 않는다

등등으로 쉽게 심근경색 진단을 인정해 주지 않는 경우가 더러 있습니다.

사례의 분석

5년전 아빠가 뇌경색으로 인한 치료/시술을 받으셨었습니다.

평소 고혈압 당뇨도 앓고 계셔서 약복용 계속 하셨구요.

그러다가 올해 아빠가 집에 혼자계시다가 갑자기 돌아가셨습니다.

구급대원이 심폐소생술을 하시면서 응급실 가셨는데 결국 돌아가셨습니다

의사소견은 급성 심근경색으로 인한 사망이라고 판정 해주시고

사망진단서에도 그렇게 나왔습니다.

그런데 보험사에서는 지급거부를 하고 있는 상황인데요

1. 급성심근경색 진단비로 보험금을 청구하였습니다 (사망보험금이 아닌)

2. 보험사에서는 확정이 아닌 추정이기 때문에 보험금을 지급할수없다고 합니다.

3. 아빠 돌아가신 병원측에선 "진료확인서에는 추정으로 해서 보험사에 드렸으나, 

사망진단서에는 급성심근경색 확정코드가 들어가있다" 라고 합니다.

4. 돌아가셨을때 응급실에서 심전도 검사 및 여러 검사도 하셨었습니다.

아빠의 과거병력도 있으시고, 평소 앓던 질병, 그리고 돌아가시기전

가슴이나 어깨가 자주 아프시다고 했습니다. (이때 병원가서 검사도 했었습니다)

결국엔 진료확인서만 보고 보험사가 결정하신건데

사망진단서가 아닌 의사가 준 진료확인서로 보험금 지급유무가 결정되는게 맞는지 궁금합니다.

보험사측에서 50%만 보험금 지급해주겠다고 해서

저희도 더이상 싸우기싫고 힘들어서 알겠다고했는데

무슨 화해요청서라는 서류를 주면서 합의서를 작성하랍니다.

그내용은 

- 금번 청구한 보험금에 대한 현장 심사확인결과, 사망관련 부검은 실시하지않았으며

 병원 담당의 진료확인서에 의하면, 내원시 증상은 asystole(심장부수축)상태로 119통해

응급실 내원하였으며, EKG 변화없음. 급성심근경색(I21) 확진여부에 대해, 임상적 의증소견임.

이에, 급성심근경색 확진여부를 위한 제3의료기관 의료자문이 필요하나 

피보험자측 의료자문 원하지 않고, 청구보험금의 50%지급 요청및 보험금 관련한 분쟁을 상호 원만히

협의하고 화해하여 종결을 요청함

- 신청인은 위 보험금 청구와 관련하여 일체의 이의제기 또는 소송을 제기하지않는다

- 본신청은 해당약관 및 현장심사에 대한 내용을 자세히 설명듣고, 쌍방의 자유로운 의사에 따라 원만히 성립되었음을 확인한다.

이런 내용의 합의서에 싸인을 하라는데 이게 가능한건지 궁금합니다.

돈이 문제가 아니라, 보험사 측에서 사람을 가지고 노는건지

캥기는게 있는건지. 무슨 보험금 지급하는데 합의서를 작성하는건지.

고발할까합니다.

심근경색 추정에 대한 보험사의 태도!!

위와 같이 보험사에서는 심근경색과 관련한 각종검사를

하지 않았고, 담당의사에게 진료확인서를 받았는데

의사가 추정진단을 다시 내린거 같습니다.

이로 인하여 보험사에게 보험금 지급을 거부할 만한 근거가

마련되었습니다.

이런 경우 확실치 않은 경우 보험사가 임의 합의를 시도하는

경우가 있습니다.

하지만, 심근경색 진단을 하기 위한 시간이 없어

제대로 하지 못하였더라도, 심근경색에 수반된 증상

평소 망인의 상태 등을 종합하여 심근경색으로 볼만한

단서가 조금이라도 있다면 그것은 심근경색

진단 확정이 될 수도 있습니다.

따라서, 이러한 것은 단순히 사망진단서에 심근경색이 적혔있다고

청구할 것이 아니라 그에 필요한 증상, 검사결과, 망인의 상태등을

종합하여 약관에 부합하는지 여부를 잘 살피고 근거를

마련하여 청구하여야 보험사로부터 불이익한 보험금

감액 내지 합의를 미연에 방지할 수 있을 것 입니다.

이러한 부분은 보험소비자 혼자 해결하기 어려운 경우가 많으므로

꼭 손해사정전문가의 도움을 받아 보시기 바랍니다.