직장신경내분비종양 진단코드 C20(악성) & D37.5(경계성)

■ 직장의 신경내분비종양 ( 유암종, Carcinoid )의 진단

대장내시경 검사상 우연히 발견된 종양은 조직채취를 통하여 병리학적 진단으로 종양의 행동양식을 판별합니다.

대부분은 양성종양이지만, 일부 경계성, 악성종양이 발견되며, 3차병원급으로 전원하여 수술적 치료를 받게 됩니다.

그리하여, 최종 진단된  C20 직장의 악성신생물 진단받고 암진단비를 청구하게 됩니다.

보험사에 돌아온 대답은 의료자문,

해당 직장신경내분비종양에 대해서 재차 자문을 실시하게 되고, 아래와 같은 이유로 경계성 종양이라는 답변이 돌아 옵니다.

표피인 점막층에 국한되고 혈관침범 없이 크기가 0.6㎝인 직장유암종은 한국표준질병사인분류의 용어와 분류기준에 따를 경우에는, 행동양식 분류번호 /1이 부여되는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양으로서 직장에 있는 행동양식 불명의 신생물(d37.5)로 정의되는 경계성 종양으로 보는 것이 상당하다.

보험사의 진단비 거절, 대응해야

보험사가 원하는 기준으로만 악성종양, 경계성종양 여부를 판가름 하는 것은 옳지 않으며, 약관의 내용에 대하여 합리적인 해석으로 이에 맞는지 재판단하여야 한다.

직장유암종(신경내분비종양)의 경계성종양 판단에 대하여 의사들의 의견이 합치하지는 않지만, 그렇다 하더라도, 유암종의 발생위치, 침윤정도, 세포의 성격, 한국표준질병분류의 체계에 따라 악성으로 볼 여지가 있다면

악성 종양에 해당하는 보험금을 지급하여야 합니다.

따라서, 보험사로부터 지급거절 통보문을 받거나 소액만 받은 경우 필히 손해사정사의 도움을 받아 정상 지급 처리 받아보시기를 권장 드립니다.