심근경색증사망, 가입 전 건강검진 수은기 혈압측정 고혈압 소견, 재검소견을 누락한 경우 고지의무위반 문제

 

가입 전 고혈압 진단의 이력사실 고지하지 않은 상태

 

 

가입 전 소화불량등을 이유로 내과 방문하여, 실시한 일반적인 수은혈압기 2회 측정상 고혈압 기준인 140/90을 초과한 1차 160/110, 2차 150/90 되고, 문진간 고혈압 가족력 확인되어, 

 

주상병명으로 식도염 동반한 위 식도역류병과 소화불량, 부상병 고혈압 진단하고, 혈압약 복용권유하였으나 거부하여 혈압약에 대한 처방은 하지 않음

 

그후 다른 병원 건강검진에서도 자동혈압기 측정상 135/95 로 측정되어 가족력 고려하여 혈압관리 및 재검소견 필요성 제시한 상태에서

 

해당 사실을 고지하지 않고, 질병사망, 심근경색진단비, 허혈성심장질환 진단비 등을 담보로 하는 건강보험에 가입함.

 

보험사고의 발생( 출근 중 갑작스러 어지럼증과 메스꺼움으로 휴식중 의식 없는 상태로 동료에 의해 발견)

 

119 구급대 출동하여, 심폐소생술 시도, 아무런 반응 없어, 검안의 사망 확인

 

추가적인 부검 실시 후, 심장의 고도 심비대 소견과, 관상동맥의 죽상경화 소견, 혈전형성 소견, 심장근육층 좌심실벽 창백소견 등 토대로, 사인을 고도의 심관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환 으로 판단

 

 

보험금 청구 및 지급거절

 

망인의 유족은, 사고정황 및 부검의견에 따라 질병사망 담보 및 심근경색 진단비, 허혈성심장질환 진단비를 청구하였으나, 조사 중 가입 전 고혈압 병력 미고지 사실이 확인되고, 

 

보험사고와 인과관계가 있어 보험금 지급을 거절함.

 

고지의무위반여부에대한 판단

 

고지의무제도가 보험자로 하여금 위험에 대한 정확한 평가를 내릴 수 있도록 하기 위하여 보험계약자 또는 피보험자의 협력 또는 신의칙상 의무를 법제화한 것인 점, 

 

고지의무의 이행 주체가 보험계약자 또는 피보험자이고, 그 대상이 보험사고의 발생 가능성에 영향을 미치는 중요한 사실인 점 등에 비추어 보면 이 사건 보험계약의 계약 전 알릴 의무사항란에 기재된 고혈압의 '질병확정진단'이란 그 진단에 오류가능성이 있다고 하더라도 환자에게 고지된 의사의 진단 그 자체를 의미하는 것으로 봄이 상당하고, 반드시 특정한 혈압측정방법을 준수한 경우의 진단만을 의미하는 것으로 해석되지는 않는다. 

 

즉 앞서 본 C의 각 혈압이 24시간 혈압측정방식으로 측정된 것이 아니고 동일한 병원에 2회 이상 내원하여 동일한 조건하에서 측정된 혈압의 평균치도 아니어서 그 수치 자체만으로 C이 고혈압 상태에 있다고 진단할 경우 그 진단에 오류가 있을 가능성을 배제할 수 없으나, C을 진료한 의사들이 C의 혈압을 측정하고 가족력까지 고려하여 고혈압으로 진단한 후 약물치료까지 권유한 이상 위 각 의사들의 고혈압 진단은 오류가능성 여부를 불문하고 고혈압이라는 질병에 대한 확정진단으로 보아야 한다. 

 

더구나 C이 이 사건 보험계약을 체결하기 직전까지 병원에서 혈압을 3회 측정하였는데, 그 수치가 모두 고혈압(수축기 혈압 140mmHg이상이거나 이완기 혈압 90mmHg이상)에 해당하였고 심지어 이 사건 보험계약을 체결하기 28일 전에 측정한 혈압은 170mmHg/114mmHg이었음은 앞서 본 바와 같고, 을 제8, 9호증의 각 기재 및 대한고혈압학회에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 보태어 보면,

 

C이 이 사건 보험계약 체결 직후인 2016. 5. 12. 홍성의료원에서 혈압을 측정한 결과 그 수치가169mmHg/102mmHg이었던 사실, C이 사망하기 1~2개월 전에 직장동료와 함께 혈압을 측정하였을 때 수축기 혈이 170~180mmHg이었고, 직장동료에게 '혈압약은 복용하지 않고 운동으로 해결한다'는 취지로 말하기도 했던 사실, 대한고혈압학회 소속 의사는 'C에 대한 E내과 의원의 고혈압 진단과 고혈압 약 권유 소견, F의원의 고혈압 진단, 고혈압 약 권유 및 재검사 요청이 적절하였고, 부검감정서까지 고려할 때 C은 2기 고혈압 환자로서 약물치료대상자이며, C의 고혈압과 C의 사망원인인 급성심근경색 사이에 상당한 인과관계가 있다'는 의견을 제시한 사실 등이 인정되는바,

 

이러한 사정까지 고려해 보면, 앞서 본 의사들의 고혈압 진단에 오류가 있었다고 보기 어렵고, C이 위와 같은 고혈압이라는 질병의 확정진단 사실을 피고에게 고지하지 않은 데에 고의 또는 중과실이 있다고 볼 수밖에 없다.

 

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통상적으로 뇌혈관질환, 심장질환 관련 사망시 또는 진단시에는 과거력 조사를 시행하고, 이와 관련있는 질환( 고혈압, 당뇨병 등)으로 진단 또는 치료한 사실이 고지 누락된 경우에는 인과관계를 따져 보험금을 지급 거부할 수 있습니다.

 

하지만, 혈압측정결과, 고혈압에 해당하는 수치가 발견된다하더라도 현증 및 측정수치에 따라 다른 판단이 가능할 수 있으니, 고혈압 관련 고지의무위반하여 보험사로부터 해지 및 보험금 지급 거절당한 경우에는 꼭 손해사정사의 도움을 받아보시기 바랍니다.

 

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