직장유암종 코드분쟁에 따른 약관구조 해석 및 해결 / D37.5 / C18 / C19 /C20

직장유암종은 대법원 판단이 여러번 나왔다!

법원의 판단이 여러번 나왔는데도 불구하고 아직까지 논란이 되고 있는 이유는 무엇일까?

그것은 판결의 내용이 사례자의 진단기준, 약관의 구성, 의사의 견해, 판사의 이해도에 따라 각각

다른 판결이 나왔기 때문이다.

지급판결의 주요 내용을 살펴보자!

이 사건 보험계약은 그 약관에서 ‘암’과 ‘경계성 종양’을 구분하여 그 보험금에 차이를 두고 있는 사실, 

이 사건 보험계약의 약관은 ‘암’을 ‘한국표준질병사인분류에서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 악성신생물 분류표 참조)’이라고 정의하면서 그 별표에서는 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C15~C26의 소화기관의 악성신생물을 ‘악성신생물로 분류되는 질병’으로 규정하는 한편 암 등의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 규정하고 있는 사실, 

피고는 직장(직장)에서 융기성 병변이 관찰되어 조직검사를 받은 다음 종양절제수술을 받았는데 당시 수술을 담당했던 소화기 내과 과장이 피고의 병명을 직장유암종(질병분류번호 C20C)으로 진단한 사실 등을 인정한 다음, 피고가 이 사건 보험계약에서 정한 대로 조직검사 등을 통해 그 질병이 직장유암종(질병분류번호 C20C)에 해당한다는 전문의의 진단을 받았고, 

관련 진료기록 감정 결과에서도 ‘이 사건 보험계약에서 말하는 한국표준질병사인분류에서는 직장의 모든 유암종(carcinoid tumor)은 크기가 작아도 잠재적으로 악성의 경과를 보일 여지가 적지만 있는 것으로 간주하고 있다’고 밝히고 있는 사정을 들어, 피고의 질병은 이 사건 보험계약의 내용이 되는 악성신생물 분류표의 ‘소화기관의 악성신생물’, 즉 ‘암’에 해당한다고 봄이 상당하다고 판단

이에 반하여 채무부존재를 인용한 사례

오히려 이 사건 종양은 한국표준질병사인분류의 용어와 분류기준에 따를 경우 행동양식 분류번호 /1이 부여되는 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양으로서 직장에 있는 행동양식 불명의 신생물(D375)로 정의되는 경계성 종양으로 보는 것이 상당하다고 보이므로,

이 사건 종양이 위 보험약관상의 암에 해당함을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다.

가. 의사 예○○이 내린 "직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D375)"이라는 제1차 진단은 용종절제술 직후 이루어진 2011. 6. 14.자 조직검사 결과에 근거하여 내려진 확정 진단이었으므로 조직검사 결과가 잘못되었다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 진단결과를 번복할 아무런

이유가 없다고 할 것임에도,

위 예○○은 이 사건 종양을 절제한 시점으로부터 2년 정도가 경과한 2013. 4. 8. 아무런 근거도 없이 이 사건 종양의 분류기호를 'C20'로 변경하는 전혀 새로운 내용의 2차 진단을 내렸다.

나. 이 사건 종양은 크기가 0.4m × 0.2cm × 0.1cm로서 1cm 미만이고, 유사분열이 없고, 혈관침습도 없었으며, 완전 절제되어 주변 조직의침윤이나 원격 전이를 비롯한 악성을 시사하는 특별한 이상 소견이 발견되지 않았고,

원고가 2011. 6. 9. 받은 내시경적 점막절제술은 악성화 될지도 모르는 병변을 제거하기 위한 예방적 의미의 시술일 뿐이었다.

다. 이 사건 보험계약의 질병분류는 앞서 본 바와 같이 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)의 기준에 따라야 하고, 위 한국표준질병사인분류는 WHO의 국제질병분류체계를 따르고 있으며,

악성과 양성 또는 경계성 종양의 구별기준에 대하여는 언급하지 않은 채 전문의의 판단에 맡기고 있으나,

일반적으로 D코드는 양성이거나(암이 아니거나), 악성 여부(암 여부)가 불명확한 경우 또는 양성과 악성의 경계선상에 있는 경우에 부여할 수 있는 코드이고, C코드는 분명한 악성(암)의 경우 부여하는 코드인데,크기가 1cm보다 크거나 종양 아래 점막하층에 유암종 세포의 림프혈관 침범(lymphovascular invasion)이 있으면 악성으로 판단하지만,

1cm보다 작으면서 림프혈관 침범이 없는 경우에는 악성 여부가 모호하나 악성일 가능성이 2% 내지 3% 이내로 매우 낮기 때문에 악성일 가능성이 낮음에 주목하는 의사는 D코드를 부여하고,

악성 가능성이 없지는 않다는 사실에 주목하는 의사는 C코드를 부여하는 경향을 보이고 있다.

위와 같은 의료계의 진단 실태와 이 사건 종양의 크기, 병변 등을 고려하여 보면, 제2차 진단과 위 진료기록감정결과는 이 사건 종양이 악성이라고 판정한 것이 아니라 종양의 특성상 악성의 가능성을 완전히 배제할 수 없다는 정도의 의미를 부여한 것일 뿐이라고 보인다.

라. 2010년 WHO 분류에서는 충수돌기의 관상 카르시노이드 종양을 제외한 모든 카르시노이드 종양에 대해 행태코드 /3(악성)을 부여하고 있기는 하나,

이에 따라 종양의 구체적 성질을 불문하고 직장의 모든 카르시노이드 종양에 행태코드 M8240/3을 부여하게 되면 한국표준질병사인분류표 제3편에서 부위에 따른 분류를 하고, 제4편에서 신생물의 조직학적 형태의 분류를 하는 위 각 구분기준이 무의미하게 된다.

위 사항을 종합하여 보면, 병리학회의 기준은 1Cm 미만의 유암종에 대하여 경계성종양으로 하자는 것으로 다수의 의견을 수용하여 일정한 가이드라인을 제시하였고,

이를 수용하는 법원이 있는가 반면, WHO가이드라인지침에 따라 크기 상관없이 유암종은 악성신생물로 진단하는 것을 감안한 판결이 있다.

결론적으로, 이는 의학적 판단이므로 의사가 병리학적 보고서를 참고하여 진단을 하게되면 이를 신뢰하여야 할 것이다.

또한, 약관의 구성에 따라 일부 경계성종양으로 진단 받은다고 하더라도 해석에 의하여 그 것이 악성신생물로 간주될 수 있는 경우가 있으므로,

보험사에서 경계성이라고 하더라도 꼭 재검토하여 악성신생물 즉 암진단비 전액을 지급받을 수 있는 경우가 있으니 꼭 유의하기 바랍니다.