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숨은 보험금 찾아내기!
사례의 유형 통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전 시청 중 안방 화장실 앞에 팔을 몸 아래에 깔고 쓰러진채로 발견되어 후송되었으나 사망 사체검안서에는 직접사인 급성 심장사(추정)으로 발행되었음.. 보험사의 지급거절 이유 사체검안서상 급성 심장사(추정)으로 소견을 보이며, 부검결과에서도 "고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)"으로 사인을 진단하였으나, 이는 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할만한 문서 또는 기록의 증거가 없으므로 보험금 지급을 하지 않음. 사례의 해결 분쟁의 쟁점은 피보험자가 사망하여 전문의 진단방법을 기초로 할 수 없는 경우로서 피보험자가 급성심근경색(i21,i22)으로 진단 받고 있었음을 입증하는 것이다. 객관적인 검사규정은 전문의에 의한 ..
경계성종양의 특징 난소에 발생하는 경계성종양의 원인은 아직 특별하게 밝혀진바는 없으며, 상피성 난소암과 그 위험성이 동일 합니다. 특징은 조직학적으로는 기질침윤의 성격이 없고 세포분열의 중등도가 있는 형태 입니다. 일반적인 상피내암보다는 그 예후가 좋다는 것이 특징입니다. 경계성종양의 분류 악성과 양성이 구분이 모호한 종양을 경계성종양이라고 하는 데 암의로 진행가능성이 있다고 하지만 그렇다고 암과동일한 것은 아니어서 D39로 분류하고 있습니다. 즉 C56의 난소암과는 구별되는 체계를 가지고 있습니다. 난소경계성종양(D39) 소액만 받아야 하나? 현재 난소경계성종양은 양성종양과 악성성질을 가지고 있는 이중적인 성격의 종양으로서, 표준치료는 딱히 없는 실정입니다. 따라서, 보통은 그 치료를 위해 난소난관을 ..
질병사망 보험금의 성격 질병사망보험금은 재해가 아닌 질병 즉, 내재적인 원인으로 인하여 보험기간 중 사망한 경우 보험금이 지급되는 담보입니다. 질병으로 사망한 것임이 증명되는 사망진단서에 의하여 청구하면 받을 수 있습니다. 다만, 그 원인이 미상인 경우, 사망원인이 만성질환등에 의하여 사망한 경우는 보험현장 실사를 통하여 그 지급유무를 판정 합니다. 보험사의 실사 보험가입 전 병력 유무를 건강보험 급여내역서 등을 통하여 확인하려고 하고, 만약, 가입 전 인과관계 있는 질환을 미고지하고 그로 인한 사망이라면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 또한, 사망원인이 불명확한 원인미상 청구건에 대해 보험사가 질병사망에 대해 인정하지 않는 경향이 나타날 수 있습니다. 갑작스런 심장사 물론 갑작스런 충격에 의하여 외..
3. 위원회 판단 이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다. 가. ‘중대한 암’의 정의에 관한 약관의 해석 이 사건 보험약관 별표4에서는 ‘중대한 암’을 “악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.”고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 ② 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있다. 이와 관련해서, 피신청인은 약관상 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 ① 악성종양이 존재하고, ② 악성종양세포의 침..
유암종의 악성신생물의 인정여부에 대하여 아직까지도 보험사와의 분쟁이 계속되고 있습니다. 그 중 가장 최근에 처리한 건에 대한 사례를 소개하고자 합니다. 사례자의 경우 타 손해사정에 의해 2015년 2월 경 위체부의 신경내분비세포종양 진단 받으시고, 손해사정 실시 후 일반암 보험금에 대하여는 지급 받으셨으나, CI보험의 중대한질병에는 해당하지 않는 다며, 경계성에 해당하는 보험금만을 지급받고 계시다가 2018년 다시 보험금을 수령할 수 있는지 문의가 들어와 2차 손해사정을 하게된 케이스 입니다. 통상 소화기관 위, 대장 등의 종양의 발견은 1차 검진기관의 내시경상 발견되는 경우가 많고, 그 이후 대학병원급에 전원하여 수술 및 최종 진단을 받게 됩니다. 사례자는 1차 검진기관에서 조직생검 검사결과 Sugge..
난소의 경계성종양에 해당하는 D3911 부산의 대학병원에서 시행한 조직검사 결과, 양측의 난소난관절제술을 시행받고난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물 진단을 받은 환자이다. 경계성종양의 성격이 일부 악성을 포함하고 있기 때문에 예방적 차원에서한측에만 발생하여도 나머지 한측도 함께 수술하는 경우가 많다. bilateral salpingo oophoreetomy( 양측 난관난소 적출(절제)술 )후 7일간 입원치료 후 퇴원함.. 보험금 청구후 지급되는 금액은? 일단 암, 경계성종양 관련 청구를 하게되면, 질병입원일당, 질병수술, 질병입원의료비등이 지급될 것이며, 암진단비 담보에 있어서, 악성신생물(c코드)로 진단 받으면 암진단비 100%를, 경계성종양 내지 소액암 진단을 받게 되면 암진단비의 20%를 지급하..
상해 또는 질병으로 인하여 위장을 절제하는 경우 현 약관 분류에 의하면 위장을 전부 잘라내었을 때에만 장해를인정하고 있습니다. 그 지급률은 50%에 해당합니다. 그렇다면, 전부 절제 하지 않은 경우는 어떻게 되나요? 그 지급률이 장해분류표 규정에 보이지가 않습니다. ???? 그렇다면, 일부만 남은 경우는 장해로 볼 수 없는 건가요? 장해라 함은 신체의 훼손상태를 의미 합니다. 그러하다면 위 부분절제술이라하더라도, 그 범위기능상태, 준용규정등에 비추어 장해지급률에해당할 의학적 근거가 있다면, 후유장해보험금을 지급받아야 할 것 입니다. 따라서, 보험사가 위장의 전절제술을 시행하지않아 후유장해보험금을 지급하지 않는 경우 이와 관련한 의학적검토 및 약관규정을 잘 이해할 수 있는손해사정사의 상담을 받아보시기 바랍..
암보험의 암진단비 청구시 고지의무위반문제! 위암, 대장암 등의 암진단비를 청구하게 되면, 보험사가 가입 전 병력조사를 하게 됩니다. 조사의 범위는 가입 전 3개월이내, 1년이내, 5년이내의 진단, 치료,투약등의 청약서에 기재된 질문표의 내용을 찾아보게 됩니다. 제대로 고지를 하였다면, 문제가 없겠지만, 청약서에 미고지된 사항이 발견된다면 고지의무위반에 해당할 가능성이 있습니다. 청약서의 질문표 1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오) 1) 질병확정진단 2) 질병의심소견 3) 치료 4) 입원 5) 수술(제왕절개포함) 6) 투약 ※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은..
질병중증장애 생활자금 보험기간동안에 발생한 질병으로 인하여장애인복지법에서 정한 지체,뇌병변,시각,청각,언어지적장애가 발생하고, 1,2,3급 장애인이되었을 경우 지급하는 상품구조의 약관입니다. 통상 10년간 매년 가입금액을 지급하도록구성하고 있습니다. 판정에 필요한 기간 질병진단 확정일부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후장애등급 판정기준에 정한 장애판정을 받은 경우보험금을 지급합니다 보험금을 지급하지 아니하는 사유 선천적 기형, 선천적질환, 정신질환 및 이에근거한 상병으로인하여 장애가 발생한 경우 보상에서 제외됩니다. 자폐성 장애는 보상에서 제외? 자폐성장애로 3급의 장애등급을 받았다고 하더라도,보험금 지급사유에 자폐성장애는 보상에서제외된 경우 이를 받을 수 없는 경우가 있습니다. 자폐성장애는 선천적 ..
질병담보에 속하는 4대,3대장애진단 보험약관에서 규정하는 4대장애인의 범주에 들어간 장애가 보험기간 중질병으로 인하여 발생한 경우 보험금을 지급하게 됩니다. 4대장애인은 통상 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지체장애인을 말합니다. 보험사별로 그 규정을 달리 할 수는 있습니다. 중복으로 평가하지 않는 자폐장애, 지적장애, 언어장애인 문제는 현재, 장애인 복지법상, 등급이 높은 자폐장애 또는 지적장애로평가하고 있으며, 최종 언어장애인은 별도로 평가하지 않습니다. 의사의 진단서에 부상병으로 기재될 수 있지만, 장애등급결정서에는 별도로 부기가 되지 않습니다. 보험사의 심사 포인트 4대장애진단, 3대장애진단은 질병 담보로서, 가입전 질환의 고지의무 제대로 이행되었는지, 선천적 질병으로 인한 것은 아닌지, 검..