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망인의 과거력 본태성 고혈압 진단을 받은 이래 계속적으로 혈압약을 복용하고 있었고, 우울증으로 자해를 하여 **병원에서 입원치료를 받을 때, 일시적 당뇨수치 증가 소견, 이 사건 사고 당시까지 250차례에 걸쳐 골다공증, 우울증, 골절 등으로 투약 및 치료를 받아온 사실이 있다. 망인의 사고경위 아파트 인근 야산에서 산책을 하던중 돌에 걸려 넘어져 $$정형외과로 후송되어 상완골 골절, 안면부 심부 열상, 골다공증, 압박골절 등으로 입원치료를 받았다. 다시 ##병원으로 이송되어 입원 치료 중 고열이 지속되고, 항생제 투여에 반응하지 않는 패혈증 여부를 규명하기 위하여 혈액배양 검사를 의뢰한 상태에서 환자가 사망하였다. 당시 검사결과에 의하면 음성포도상구균에 의한 패혈증으로 밝혀졌다. 보험사의 주장 망인이 ..
사실관계 망인은 재해로 인한 사망을 보험급지급사유로 하는 내용의 보험계약을 각각 체결하였는데, 이 사건 각 보험계약의 약관에 따르면 피보험자의 고의로 인한 손해, 즉 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 아니한다고 규정하고 있다. 망인은 02:40경 자신이 거주하고 있던 아파트 베란다에서 추락하여 1층 주차장에 떨어져 전신다발성 골절 및 다발성 장기손상으로 인하여 사망하였다. 위 사고 전날 망인은 거래처 사람들과 회식을 하면서 몸을 가누기 어려울 정도로 과음을 하여 임○○이 노래방 주인의 전화를 받고 사고 당일 01:00경 망인을 집으로 데리고 왔고, 평소 주사가 심하던 망인은 귀가한 후 위 원고를 폭행하고 집안 물건을 집어던지는 등으로 소란을 피워, 같은 날 02:00경 신고를 받은..
보험계약의 체결 망인을 피보험자로 하고, 보험수익자를 법정상속인으로 하는 상해사망 보험계약을 체결하였다. 상해사망시 1억원을 지급하는 이보험 계약에서 상해사망 특별약관은 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해의 직접결과로써 사망한 경우 보험가입금액을 지급하도록 규정하고 있다. 다만, 보통약관 제18조에서는 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 상해관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있다. 망인의 사망사고 경위 얼마전 퇴직한 망인은 00지역군수에게 맨손어업을 신고하여 어업신고 증명서를 발급받은 상태이다. 망인은 무등록어선을 혼..
경계성종양의 특징 난소에 발생하는 경계성종양의 원인은 아직 특별하게 밝혀진바는 없으며, 상피성 난소암과 그 위험성이 동일 합니다. 특징은 조직학적으로는 기질침윤의 성격이 없고 세포분열의 중등도가 있는 형태 입니다. 일반적인 상피내암보다는 그 예후가 좋다는 것이 특징입니다. 경계성종양의 분류 악성과 양성이 구분이 모호한 종양을 경계성종양이라고 하는 데 암의로 진행가능성이 있다고 하지만 그렇다고 암과동일한 것은 아니어서 D39로 분류하고 있습니다. 즉 C56의 난소암과는 구별되는 체계를 가지고 있습니다. 난소경계성종양(D39) 소액만 받아야 하나? 현재 난소경계성종양은 양성종양과 악성성질을 가지고 있는 이중적인 성격의 종양으로서, 표준치료는 딱히 없는 실정입니다. 따라서, 보통은 그 치료를 위해 난소난관을 ..
사고의 개요! 00생명보험과 자신을 피보험자로 하여 가입금액 5천만원의 재해사망 담보에 가입하였다. 감을 따러 감나무에 올라 갔다가 추락하는 사고로 119에 실려 00병원 응급실로 후송되어 치료를 받았으나 당일 사망하였다. 보험사의 주장 피신청인은 피보험자의 사망진단서상 사망의 종류를 "병사"로 분류하고 있으 며 사망원인도 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈로 진단하고 있는 바, 뇌 동맥류 파열이란 뇌의 동맥 일부분이 풍선과 같이 혹모양으로 부풀어 올라 동맥내의 혈압을 견디지 못하고 파열되는 것을 말하는데 이는 일반적으로 외상보다는 질병에 의해 발병된다는 것이 의학적인 견해이므로 피보험자의 사망은 추락에 의해 사망하였다기보다는 체질적요인에 의해 사망하였다고 봄이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다. 다툼에..
질병사망 보험금의 성격 질병사망보험금은 재해가 아닌 질병 즉, 내재적인 원인으로 인하여 보험기간 중 사망한 경우 보험금이 지급되는 담보입니다. 질병으로 사망한 것임이 증명되는 사망진단서에 의하여 청구하면 받을 수 있습니다. 다만, 그 원인이 미상인 경우, 사망원인이 만성질환등에 의하여 사망한 경우는 보험현장 실사를 통하여 그 지급유무를 판정 합니다. 보험사의 실사 보험가입 전 병력 유무를 건강보험 급여내역서 등을 통하여 확인하려고 하고, 만약, 가입 전 인과관계 있는 질환을 미고지하고 그로 인한 사망이라면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 또한, 사망원인이 불명확한 원인미상 청구건에 대해 보험사가 질병사망에 대해 인정하지 않는 경향이 나타날 수 있습니다. 갑작스런 심장사 물론 갑작스런 충격에 의하여 외..
3. 위원회 판단 이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다. 가. ‘중대한 암’의 정의에 관한 약관의 해석 이 사건 보험약관 별표4에서는 ‘중대한 암’을 “악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.”고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 ② 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있다. 이와 관련해서, 피신청인은 약관상 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 ① 악성종양이 존재하고, ② 악성종양세포의 침..
유암종의 악성신생물의 인정여부에 대하여 아직까지도 보험사와의 분쟁이 계속되고 있습니다. 그 중 가장 최근에 처리한 건에 대한 사례를 소개하고자 합니다. 사례자의 경우 타 손해사정에 의해 2015년 2월 경 위체부의 신경내분비세포종양 진단 받으시고, 손해사정 실시 후 일반암 보험금에 대하여는 지급 받으셨으나, CI보험의 중대한질병에는 해당하지 않는 다며, 경계성에 해당하는 보험금만을 지급받고 계시다가 2018년 다시 보험금을 수령할 수 있는지 문의가 들어와 2차 손해사정을 하게된 케이스 입니다. 통상 소화기관 위, 대장 등의 종양의 발견은 1차 검진기관의 내시경상 발견되는 경우가 많고, 그 이후 대학병원급에 전원하여 수술 및 최종 진단을 받게 됩니다. 사례자는 1차 검진기관에서 조직생검 검사결과 Sugge..
난소의 경계성종양에 해당하는 D3911 부산의 대학병원에서 시행한 조직검사 결과, 양측의 난소난관절제술을 시행받고난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물 진단을 받은 환자이다. 경계성종양의 성격이 일부 악성을 포함하고 있기 때문에 예방적 차원에서한측에만 발생하여도 나머지 한측도 함께 수술하는 경우가 많다. bilateral salpingo oophoreetomy( 양측 난관난소 적출(절제)술 )후 7일간 입원치료 후 퇴원함.. 보험금 청구후 지급되는 금액은? 일단 암, 경계성종양 관련 청구를 하게되면, 질병입원일당, 질병수술, 질병입원의료비등이 지급될 것이며, 암진단비 담보에 있어서, 악성신생물(c코드)로 진단 받으면 암진단비 100%를, 경계성종양 내지 소액암 진단을 받게 되면 암진단비의 20%를 지급하..
상해 또는 질병으로 인하여 위장을 절제하는 경우 현 약관 분류에 의하면 위장을 전부 잘라내었을 때에만 장해를인정하고 있습니다. 그 지급률은 50%에 해당합니다. 그렇다면, 전부 절제 하지 않은 경우는 어떻게 되나요? 그 지급률이 장해분류표 규정에 보이지가 않습니다. ???? 그렇다면, 일부만 남은 경우는 장해로 볼 수 없는 건가요? 장해라 함은 신체의 훼손상태를 의미 합니다. 그러하다면 위 부분절제술이라하더라도, 그 범위기능상태, 준용규정등에 비추어 장해지급률에해당할 의학적 근거가 있다면, 후유장해보험금을 지급받아야 할 것 입니다. 따라서, 보험사가 위장의 전절제술을 시행하지않아 후유장해보험금을 지급하지 않는 경우 이와 관련한 의학적검토 및 약관규정을 잘 이해할 수 있는손해사정사의 상담을 받아보시기 바랍..